Formulaire d'adhésion à la complémentaire santé des commissaires de justice (TNS)

Vos informations personnelles














Votre adhésion au contrat





Télétransmission

Souhaitez-vous mettre en place la télétransmission avec votre régime obligatoire ?
> Si non : vous ne pourrez pas bénéficier de carte de tiers-payant. > Si oui : vous autorisez votre caisse primaire d'assurance maladie à transmettre à Verspieren la copie de vos décomptes et celle de vos bénéficiaires.


Informations par SMS

Souhaitez-vous recevoir des informations par SMS comme par exemple des remboursements significatifs ?

Votre conjoint(e)











Autre complémentaire santé 

Votre conjoint(e) conservera-t-il/elle une autre complémentaire santé (en plus de Verspieren) ?
> Si oui : il/elle ne pourra pas bénéficier des remboursements par télétransmission ni du tiers payant. Les remboursements seront effectués sur présentation du décompte de sa première mutuelle, accompagné de a copie du décompte du régime obligatoire.
> Si non : il/elle bénéficiera de la télétransmission et du tiers-payant.
 

Votre/vos enfant(s)









Attestation loi Madelin











Déclarations sur l'honneur



Loi Informatique et Libertés

Les données personnelles concernant les adhérents sont traitées par l’Assureur dans le respect de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion des adhésions et des garanties. Elles sont destinées à l’intermédiaire d’assurance de la contractante, l’assureur et son distributeur, à ses délégataires, prestataires ou sous-traitants, aux réassureurs ainsi qu’aux organismes professionnels et administratifs dans le cadre d’obligations légales. Elles peuvent notamment être utilisées à des fins d’évaluation et acceptation des risques, de contrôle interne (surveillance du portefeuille) et dans le cadre de dispositions légales, notamment concernant la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Dans le cadre de la lutte contre la fraude à l’assurance, leurs données peuvent être transmises à des organismes professionnels de lutte contre la fraude ainsi qu’à des enquêteurs certifiés. Les adhérents disposent en justifiant de leur identité, d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition à leurs données traitées, sans frais, en s’adressant par courrier postal à ALLIANZ – Informatiques et Libertés – Case Courrier 1304 – 20, place de Seine – 92086 La Défense Cedex.


Droit d'accès et de rectification

Vous disposez du droit d'accès et de rectification de vos données, prévu par la loi Informatique et Libertés. Vous pouvez exercer ce droit en envoyant un mail à huissierdejustice@verspieren.com 




Informations sur vos données personnelles

Les données personnelles collectées par Verspieren, responsable de traitement, à travers ce formulaire, sont obligatoires et destinées à l’exécution du contrat frais de santé.
Ces données sont destinées aux services de gestion de Verspieren et peuvent être communiquées à des tiers intervenant dans l’exécution du contrat. Vos données seront conservées pendant une durée n’excédant pas la durée nécessaire aux finalités pour lesquelles elles sont collectées. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée par la loi n°2018-493 du 20 juin 2018, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Pour exercer ce droit et obtenir la communication de ces informations, veuillez adresser votre demande à dpo@verspieren.com accompagnée d’un justificatif d’identité.
Pour plus d’information, veuillez-vous référer à la Politique de protection des données à caractère personnel, disponible sur le site www.verspieren.com 


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Vous allez être dirigé(e) vers un espace de stockage sécurisé pour nous transmettre les documents relatifs à votre adhésion :

- extrait Kbis de moins de 3 mois
- RIB pour le prélèvement de vos cotisations et un RIB différent pour vos remboursements (facultatif)
- carte d’identité recto-verso
- attestation Vitale (et celle de votre conjoint.e si vous souhaitez l’affilier)
- une attestation de vie commune ou un justificatif de domicile commun en cas de vie maritale ou de PACS
- certificat de scolarité pour les enfants de plus de 18 ans
- attestations d’inscription aux régimes obligatoires d’Assurance Maladie et et d'Assurance Vieillesse

SEUL L'ENVOI DE CES DOCUMENTS PERMETTRA DE VALIDER VOTRE ADHESION.